脑膜瘤主要由蛛网膜细胞形成。在颅内肿瘤中，脑膜瘤的发生率仅次于胶质瘤，位于第2位，约占13%～26%。脑膜瘤见于颅内任何部位，其中静脉窦旁约占25%，女性稍多。据报道，窦旁脑膜瘤发病年龄15～81岁，平均年龄（57.0±12.9）岁。侵袭性窦旁脑膜瘤由于侵袭窦壁侵犯窦腔、紧邻重要粗大的引流静脉和代偿形成的侧支吻合静脉等问题使得手术难度增加、手术策略存在争议。

1.颅内静脉窦的应用解剖

       颅内主要静脉窦有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦等。其中上矢状窦较长，引流面积最广泛，功能最重要，且肿瘤最常位于其旁。遂主要讨论上矢状窦应用解剖。上矢状窦前端起源于盲孔，后端终止于窦汇，下缘为大脑镰，与大脑镰一同形成左右大脑半球的分界屏，经研究表明上矢状窦常偏离矢状缝右侧，偏离范围一般小于10mm，不超过14mm。窦腔截面多呈倒立三角形，由额部到枕部逐渐增大。窦腔由硬脑膜内外两层分开内衬一层内皮细胞而形成，窦壁无平滑肌组织，因此不能收缩。窦侧壁向外隆起形成静脉隐窝，每个隐窝接受1～3个大脑上静脉开口以及板障静脉和硬脑膜导静脉的导入，蛛网膜颗粒也从下方突入隐窝内。除此之外，上矢状窦通过Troland吻合、Labbe吻合及大脑镰静脉与其它静脉窦相交通。

       90年代Oka以冠状缝和人字缝为界，将上矢状窦分为前、中、后三部分。上矢状窦中、后1/3引流范围广泛且邻近功能区，故此区手术容易引起严重并发症。

2.侵袭性窦旁脑膜瘤的术前评估

       Sindou曾将窦旁脑膜瘤分为6型：Ⅰ、Ⅱ型分别为肿瘤贴附窦壁外表面和侵犯隐窝，Ⅲ、Ⅳ型分别为侵犯侧壁和侧顶壁，Ⅴ、Ⅵ型窦完全闭塞，区别在于是否侵犯所有窦壁。基于解剖基础和手术经验，现在多数神经外科医师采用Simpson方法将窦旁脑膜瘤分为3型：Ⅰ型，肿瘤侵犯静脉窦壁（即SindouⅠ型、Ⅱ型）；Ⅱ型，肿瘤侵入静脉窦内，窦腔部分狭窄（即SindouⅢ型、Ⅳ型）；Ⅲ型，肿瘤侵入静脉窦内，窦腔完全闭塞（即SindouⅤ型、Ⅵ型）。

       根据静脉窦的组织学特点及手术经验，有些医师将Sindou分型中的Ⅲ～Ⅵ型认为侵袭性窦旁脑膜瘤。传统诊断、评估窦旁脑膜瘤的影像学检查主要有CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）等。随着影像学的发展，CT血管造影（CTA）/CT静脉血管造影（CTV）、磁共振血管成像（MRA）/磁共振静脉血管成像（MRV）等具有无创性、分辨率高、更好显示血管及静脉窦通畅程度等优点的检查方式应用在术前评估中。特别指出的是320排CTA、CTV与灌注相融合形成的图像可清晰的显示肿瘤的形态、供血动脉、回流静脉、肿瘤与静脉窦的关系、侧支循环的建立及瘤周水肿等重要信息，对侵袭性窦旁脑膜瘤手术策略的制定及手术的实施具有重要价值。另外，运用虚拟现实技术如3Dslicer等软件可对原始CT、MRI等影像数据进行加工、处理，并可在虚拟环境下进行交互式手术模拟，制定手术方案。

3.侵袭性窦旁脑膜瘤的手术策略

       目前脑膜瘤的切除程度主要按Simpson分级，即：Ⅰ级，肿瘤全切并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨；Ⅱ级，激光或电灼肿瘤附着硬膜；Ⅲ级，附着的硬膜不处理；Ⅳ级，部分切除肿瘤；Ⅴ级，单纯减压或活检。总体来讲，之前对于侵袭性窦旁脑膜瘤达到SimpsonⅠ/Ⅱ级切除存在一定的困难。全切可降低肿瘤的复发率但也可能增加发生并发症的概率，相对保守的手术相反。随着显微神经外科的发展，Sindou在100例侵袭颅内静脉窦的脑膜瘤手术中达到了93%的全切率，并发症发生率为8%，Dimeco在108例侵袭上矢状窦的脑膜瘤手术中完成了100例全切，并发症为11例，以Sindou、Dimeco、Mantovani等为代表的多数神经外科医师认为达到SimpsonⅠ/Ⅱ级切除并非太困难，且并发症发生率也没有之前那样高。

       争议的焦点已转为如何处理受累的静脉窦。对于位于上矢状窦前1/3段的窦旁脑膜瘤，可连同矢状窦一并切除，无需重建矢状窦，术后亦不会因此造成脑水肿，已成为神经外科医师的共识。对于上矢状窦中1/3、后1/3及其它静脉窦旁脑膜瘤的处理需谨慎。Ⅰ型窦旁脑膜瘤中，对于SindouⅠ型脑膜瘤可将肿瘤自外侧壁剥离达到全切；对于SindouⅡ型脑膜瘤，肿瘤常有包膜，可牵拉肿瘤自蛛网膜颗粒下脱落达到全切。对于Ⅱ型窦旁脑膜瘤，以Black、Sughrue为代表的医师主张仅切除窦外部分的肿瘤，对静脉窦内残余的肿瘤行影像学随访或行立体定向放射治疗。在Black的研究中5年肿瘤未复发率为94.7%。Caroli等和Black的观点一致，他们对术后残余肿瘤的患者进行定期随访，待静脉窦腔完全闭塞后再行肿瘤的根治手术，在其328例的研究中，21例患者复发后接受了二次手术，大部分患者恢复良好。

       Sindou认为此类窦旁脑膜瘤均应行全切术并行静脉窦重建术，在其研究中8例并发症患者中有6例未行静脉窦重建术。一些医师认为若肿瘤中心无引流静脉则全切肿瘤行静脉窦重建术，若肿瘤中心正好有引流静脉则行肿瘤次全切除术或大部分切除术。一些医师采取全切肿瘤、电灼窦壁的方法，他们认为切除窦壁重建静脉窦术有手术要求较高、手术时间较长等问题。对于Ⅲ型窦旁脑膜瘤，若术前影像学检查侧支循环已建立、双侧均已分流改道，可连同窦壁全切肿瘤，在近肿瘤两侧结扎窦；若对侧仍有增宽的静脉湖回流，Raza等认为可先处理同侧，行次全切除术或大部分切除术，当新的静脉血管缓慢生长到完全建立后再行二期手术，并且在术后辅以放射治疗。Sindou认为窦旁脑膜瘤均应行静脉窦重建术。

       修补重建可用自体硬膜、人工硬膜、颞肌筋膜、颈内外血管等。横窦及其他静脉窦旁较少见，但其手术策略与上矢状窦旁脑膜瘤相近。若为Ⅱ型窦旁脑膜瘤，则保持静脉窦通畅，尽可能保留正常窦壁。切除肿瘤后，电灼窦壁，视情况可缝合及修补窦壁。为了减少血栓的形成，在修复静脉窦时，窦的近端可被引回到手术区域。若优势横窦及窦汇被肿瘤侵袭，可于窦腔内行分流术。若为Ⅲ型窦旁脑膜瘤，结扎并切除受累的窦段，同时避免损伤瘤周窦旁引流静脉及已经建立的侧支循环。

4.手术注意事项

       对受累静脉窦的处理是手术成功的关键，合理地设计骨窗，手术仔细分离重要的引流静脉，对其采取保护措施，尽量避免损伤瘤周循环同样是手术的重点。目前一部分医师对所有的窦旁脑膜瘤均采取跨中线的皮瓣、骨瓣设计，以完全暴露肿瘤及受累静脉窦。另一部分医师主张，对术前评估静脉窦未完全闭塞者采取中线一侧的皮瓣、骨瓣设计，对术前评估窦完全闭塞者采取跨中线的切口设计。切口的设计原则上以能充分暴露肿瘤及其蒂部同时使得损伤降到最低为目标。

       对于引流静脉及瘤周循环的保护目前总结如下：①术前行有效影像学检查，以明确血管与肿瘤的关系，利于术中避开这些血管；②硬脑膜从侧面向中间方向剪开，剪开时避开粗大引流静脉，显微镜下分离与肿瘤粘连严重部；③瘤内分块切除以减少对脑组织的牵拉及静脉张力；④尽量用显微剪刀锐性分离血管，减少钝性分离；⑤引流静脉骑跨肿瘤时，应先分离静脉与肿瘤间的粘连，尽可能将静脉移位到肿瘤一侧，若实在不能分离，可先部分切除肿瘤，待压力下降后再分离引流静脉。少数侵袭性肿瘤与静脉粘连紧密导致分离困难，宁可残留少量肿瘤，也应避免损伤血管。切除肿瘤后明胶海绵填塞空腔支持游离静脉；⑥必要时烧灼需要保留的静脉小分支以使大静脉有更大的牵拉空间。此外，注意术中所见到的粗大的皮层静脉有可能是重要的侧支循环静脉，都应予以很好地保护。

5.术后复发率

       参考国内外文献：①脑膜瘤的复发与手术的切除程度关系密切，Sindou建议全切肿瘤，其研究复发率为4%；Simpson的报告中，Ⅰ级切除后复发率为9%，随切除程度降低复发率增高，Ⅳ级为40%；Caroli研究结果示Ⅰ级切除后肿瘤复发时间平均为6.8年，Ⅱ、Ⅲ级为4.7年。②脑膜瘤的复发与病理类型关系密切，国外文献报道合体细胞型最易复发，纤维型最少。③年龄、性别等其他因素的影响也时见于各项研究中，但意见并不集中。

6.非手术治疗

       立体定向放射治疗主要有γ刀、X刀、粒子刀。通过短时间极量照射靶点组织使其坏死或失活，靶外组织因放射量分布锐减而较少产生破坏作用。它以肿瘤的最大直径≤3 cm为宜，也适用于术后肿瘤残余和复发。有些医师将其用于非典型和恶性脑膜瘤中，有些医师并不赞同。放射外科治疗可能会带来一些并发症，如：短期恶心、呕吐，长期颅神经损害、脑水肿等。对于复发性、非典型以及恶性脑膜瘤，有学者研究运用干扰素进行治疗取得了一定的效果。干扰素可抑制细胞胸腺嘧啶核苷合成。有学者研究表明，对手术难治性脑膜瘤，羟基脲可起一定作用。羟基脲可抑制核苷还原酶，选择性阻止DNA合成。

       Hartmann研究脑膜瘤的基因信息，包括基因序列以及调控方式等，认为基因治疗脑膜瘤可行，有一定的前景。但目前关于基因治疗的报道较少。虽然目前对于侵袭性窦旁脑膜瘤的研究取得了一定的进展，但是其手术策略仍然存在争议，为尽可能全切肿瘤、处理好受累静脉窦及回流静脉以争取最小的复发率和并发症发生率，还需要更进一步研究。另外，非手术治疗方式如热点的基因治疗也需进一步研究。

       （本文转载中华神经外科疾病研究杂志）