患者男,45 岁,突发左侧偏瘫入住急诊科。患者于 2.5 小时前体力活动后出现右肩部疼痛,可忍受,并向颈部放射。自行服用非甾体抗炎药后,疼痛明显缓解。既往有吸烟史。查体:BP 134/70 mmHg,HR 45 次 / 分,神志清楚,言语不清,左侧瞳孔对光反射消失,偏盲。左侧面部感觉障碍,偏身感觉减退,肢体无力。国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为 17 分。临床考虑可疑急性脑卒中,拟予全身静脉溶栓(IVT)。头颅 CT 平扫示无急性脑梗死或脑出血征象。
转入神经内科第 1 天,紧急行颈动脉超声检查(图 1),发现右侧颈总动脉(RCCA)内可见条带状高回声沿管壁延伸至右侧颈内动脉(RICA),频谱多普勒示 RICA 波形异常,流速 141/29 cm/s,RI 0.79;RCCA 流速 72/15 cm/s,RI 0.79。双侧椎动脉管腔内径不对称(2.91 mm:5 mm),但血管壁均无异常。超声怀疑为急性主动脉夹层。
图 1 首次颈动脉超声检查图像。图 A - C 示 RCCA 内条带状高回声延伸至 RICA;图 D 频谱多普勒示 RCCA 血流速度尚正常,阻力指数增高;图 E 示 RICA 血流速度明显改变,阻力指数增高
入院第 12 天复查颈动脉彩超(图 2),发现 RCCA 假腔内的高回声依然存在,但与之前相比范围明显减小,频谱多普勒示 RICA 流速降至 51/18 cm/s(LICA 83/31 cm/s),RI 降至 0.65,双侧 CCA 血流速度增加。复查胸主动脉 CT 示主动脉夹层范围较前明显减小。经食管超声心动图(TTE)示主动脉瓣关闭不全由重度减轻为中度。
图 2 第 12 天复查颈动脉超声示沿 RCCA 管壁至 RICA 的高回声较前明显缩小(图 A - C),频谱多普勒示 RCCA 血流速度较前明显增快(图 D),RICA 流速较前明显减慢(图 E)
图 3 第 22 天复查颈动脉超声示病变范围明显缩小,仅表现 RCCA 内中膜轻度增厚(图 A 和图 B)。RCCA 血流速度减低(图 D),RICA 保持低速(图 C 和图 E),但是 RICA 远端血流速度增快(图 F)
对于可疑急性脑卒中患者,溶栓前必须排除潜在的主动脉夹层,否则可能发生溶栓治疗的致命后遗症。在短暂的溶栓时间窗口,颈动脉超声是一种合适的筛选方法,不仅可以快速准确地排除潜在的主动脉夹层,而且相对于 CT来说其操作简单、安全、便于动态随访。
(转载来源:丁香园)